湖南职称公共服务中心：2020年专业技术职称评审表
年度专业技术职称评审表
单位名称：
单位代码：
姓 名：
身份证号：
现专业技术
职 称：
申报专业技术
职 称：
分支专业：
填表日期： 年 月 日
湖南省人力资源和社会保障厅制
填 表 说 明
1、1-13项由本人填写，单位人事（职改）部门确认；14项由相关经办人填写；15-19项由各级组织按程序填写。
2、本表第2项中“聘用情况”填写取得现专业技术职称后专业技术职务聘用情况；第3项中“学习类型”填全日制、自考、函授、电大、其他；第10项中“类别”填自然科学奖、发明奖、科技进步奖；“级别”填国家级、省部级、市州厅级；“等级”填特等奖、一等奖、二等奖、三等奖、四等奖；“角色”填主持、专业负责、主要参加、参与；“排名”填获奖证书标明的排名顺序。
3、手工填写本表，需用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚；采用计算机打印本表，则正反两面均需打印，并用胶固定装订线。凡签名处须本人手工签名。
4、本表一式两份，一份存个人档案，一份存评审机构。
1、基本情况
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姓名 |
身份 证号 |
照片 | ||||||||||
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性别 |
出生 年月 |
年 月 |
出生地 |
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民族 |
政治 面貌 |
参加工 作时间 |
年 月 | |||||||||
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从事专业技术 工作年限 工作年限 |
年 |
现工作岗位 专业 |
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现专业技术职称 |
取得 方式 |
取得 时间 |
年 月 | |||||||||
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审批机构 |
证书 编号 |
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2、专业技术职务聘用情况
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任职起止 时间 |
工作单位名称 |
工作部门及岗位 |
聘用专业技术职务及担任行政职务 |
3、学历、学位情况
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学历 |
学位 |
毕业时间 |
毕业学校 |
所学专业 |
学习类型 |
学制 |
4、主要工作经历
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起止年月 |
工作单位 |
工作岗位 |
从事专业 或项目 |
人事部门 审查签章 |
5、学术团体任职及社会兼职（不超过3项）
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学术团体名称 |
担任职务 |
任职起止时间 |
6、考试考核情况
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专业考试情况 | ||||||||
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考试日期 |
考试种类 |
考试科目 |
考试成绩 |
组织考试单位 | ||||
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外语考试情况 | ||||||||
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考试日期 |
考试种类 |
考试语种 |
考试成绩 |
组织考试单位 | ||||
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计算机考试情况 | ||||||||
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考试日期 |
考试种类 |
考试科目 |
考试成绩 |
组织考试单位 | ||||
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近5年年度考核情况 | ||||||||
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年 |
年 |
年 |
年 |
年 | ||||
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近5年年度继续教育情况 | ||||||||
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年 |
年 |
年 |
年 |
年 | ||||
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学时 |
学时 |
学时 |
学时 |
学时 | ||||
7、破格申报或其他情况说明
8、取得现专业技术职称前专业技术工作业绩（不超过3项）
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起止年月 |
专业技术工作项目 主要内容及成效 |
本人角色 |
专业技术负责人（证明人） | |
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姓名及身份证号码 |
联系电话 | |||
9、取得现专业技术职称后主要专业技术工作业绩
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起止年月 |
专业技术工作项目 主要内容及成效 |
本人角色 |
专业技术负责人（证明人） | |
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姓名及身份证号码 |
联系电话 | |||
10、取得现专业技术职称后工作成果
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（1）科技成果及获奖情况 | ||||||||
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时间 |
项目名称 |
类别 |
级别与等级 |
角色或排名 |
批准部门 | |||
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（2）论文、著作及重要学术报告登记 | ||||||||
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时间 |
题目 |
刊物（学术会议）名称与等级 |
出版（组织）单位 |
合（独）著 及本人排名 | ||||
11、取得现专业技术职称后违纪违规情况
12、服务基层情况
13、个人承诺
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本人郑重承诺：以上表格所填报的各项材料、数据、业绩、奖项等为本人填报，真实有效。若有虚假，愿意按照人力资源和社会保障部《职称评审管理暂行规定》（人社部第40号令） “申报人通过提供虚假材料、剽窃他人作品和学术成果或者通过其他不正当手段取得职称的，撤销其职称，并记入职称评审诚信档案库，纳入全国信用信息共享平台，记录期限为3年”的规定，接受处理。无论什么时候，经核查发现存在有违纪违规取得职称的行为，同意撤销该职称，并同意将据此获得的后续职称或其他权益也一并取消。 承诺人签名： 年 月 日 |
14、真实性审核责任卡
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姓 名 |
性别 |
现任职务 |
任职时间 |
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申报职称 |
专业 |
专业工作年 限 |
是否破格 |
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学历证书 |
颁发时间 |
颁发学校 |
编号 |
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证明人 |
专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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资格证书 |
任职资格 |
专业 |
发证时间 |
编号 |
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证明人 |
专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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聘任书 |
首聘时间 |
续聘时间 |
编号 |
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证明人 |
专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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成果获奖证书 |
证书份数 |
最高奖励种类 |
颁奖单位、时间 |
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证明人 |
专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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论文及获奖证书 |
论文篇数 |
发表篇数 |
获奖篇数 |
最高颁奖单位时 间 |
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证明人 |
专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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著作及获奖证书 |
著作部数 |
出版部数 |
获奖部数 |
最高颁奖单位时 间 |
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证明人 |
专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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其他奖励证书 |
证书份数 |
最高奖励种类 |
颁奖单位、时间 |
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证明人 |
专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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教案材料 |
份数 |
学年 |
学科 |
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证明人 |
专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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病历材料 |
份数 |
年度 |
学科 |
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证明人 |
专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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年度考核材料 |
份数 |
考结 核论 |
年 |
年 |
年 |
年 |
年 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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证明人 |
专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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外语考试成绩单 |
语种 |
等级 |
考试时间 |
分数 |
语种 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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证明人 |
专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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计算机考试证书 |
所获证书名称 及分数 |
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证明人 |
专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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继续教育证书 |
年 学时 |
年 学时 |
年 学时 |
年 学时 |
年 学时 | |||||||||||||
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证明人 |
专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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服务基层情况 |
服务时间 |
服务地点 |
考核结果 |
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证明人 |
专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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专技职务（职称） 行政职务 |
身份证 号码 |
签名 |
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部门负责人 审查意见 |
签名 年 月 日 | |||||||||||||||||
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单位主管领导 审 核 意 见 |
（单位盖章） 签名 年 月 日 | |||||||||||||||||
15、单位意见
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用人单位测评、公示结果，初审及推荐意见 |
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同志〔□专技岗人员 □管理岗人员（含□“双肩挑”人员）〕 职称申报材料 月 日至 日在 （地点范围）公示，公示结果： 。通过 （方式）进行职业操守、从业行为和科研诚信测评，测评结果： 。初审意见： 。 同意推荐 同志参评。 经 办 人： 负 责 人： （公章） 年 月 日 |
16、主管部门或市州形式审查及呈报意见
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形式审查意见： 。
同意 同志呈报。 经 办 人： 负 责 人： （公章） 年 月 日 |
17、评委会组建单位人事（职改）部门材料复核意见
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经 办 人： 负 责 人： （公章） 年 月 日 |
18、评委会材料复审意见
|
（公章） 负 责 人： 年 月 日 |
19、评审审批意见
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专家评议组或同行专家意见 |
签 字： 年 月 日 | |||||||||
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评审组织意见 |
评委人数 |
出席人数 |
表 决 结 果 |
备 注 | ||||||
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赞成人数 |
反对人数 |
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经评审， 同志符合 条件。 （公章） 主任签字： 年 月 日 | ||||||||||
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职改部门意见 |
经 办 人： 负 责 人： （公章） 年 月 日 | |||||||||
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资格确认文号 |
资格证统一编号 |
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